Brak składki – odmowa wypłaty odszkodowania?
Pamiętam jeszcze zamierzchłe (ale nie aż tak dawne) czasy, kiedy wystarczył jeden dzień opóźnienia w opłaceniu raty składki przez klienta – i likwidator szkód z uśmiechem na ustach pisał odmowę wypłaty odszkodowania. Wynikało to z postanowień ogólnych warunków ubezpieczeń, które wprowadzały taką zasadę: jeśli rata składki nie została opłacona – umowa ubezpieczenia wygasała z upływem dnia, na który przypadał termin płatności składki. Prowadziło to często do kuriozalnych sytuacji, gdy klient opłacił ratę z 1-dniowym opóźnieniem i nie zdawał sobie sprawy, że mimo tego – ubezpieczenia już nie ma.
Nowe regulacje: Obowiązek informowania i dodatkowy termin opłaty składki
O tym fakcie dowiadywał się najczęściej z chwilą otrzymania odmowy wypłaty odszkodowania. Zaznaczam, że problem ten nie dotyczył i nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych (OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i obowiązkowe ubezpieczenia rolników). W ich przypadku ochrona ubezpieczeniowa nie mogła wygasnąć mimo braku opłacenia raty składki. Na szczęście od roku 2007, czyli od czasu ostatniej dużej nowelizacji Kodeksu cywilnego w części dotyczącej umowy ubezpieczenia – sytuacja prawna uległa zmianie na korzyść ubezpieczających. Ustawodawca w art. 814 §3 kc zobowiązał ubezpieczyciela do poinformowania klienta o zwłoce w opłaceniu raty składki oraz wyznaczeniu dodatkowego 7-dniowego terminu do opłacenia należności. Ponadto sytuacja taka musi być zapisana w ogólnych warunkach ubezpieczenia (lub umowie). Dopiero po wypełnieniu przez ubezpieczyciela tych warunków – ochrona ubezpieczeniowa może wygasnąć (oczywiście jeśli ubezpieczający należności w dodatkowym wyznaczonym terminie nie opłacił).
Problematyczne praktyki ubezpieczycieli przy składkach zdrowotnych
Niestety po upływie 7 lat od ucywilizowania tej zasady – w dalszym ciągu spotykamy ubezpieczycieli, którzy wydają się nie zauważać tych zmian. Takie postępowanie ubezpieczyciela niedawno bezpośrednio dotknęło mojego dobrego znajomego. Po ciężkiej chorobie zmarł jego ojciec. Przez wiele lat ubezpieczony w grupowym ubezpieczeniu PZU Życie, popularnej petce. Po odejściu z zakładu pracy był ubezpieczony również w PZU Życie w ramach tzw. kontynuacji. Po nagłym i poważnym zachorowaniu zaprzestał opłacania składek miesięcznych. Jego żona zorientowała się w zwłoce po 2 miesiącach i opłaciła zaległe składki. Po kolejnych 2 miesiącach ojciec mojego znajomego niestety zmarł. Po jakimś czasie, jego żona złożyła wniosek do PZU Życie o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu (10.000 zł). Nie wierzyła własnym oczom, kiedy otrzymała od ubezpieczyciela decyzję odmowną. Podstawą odmowy był fakt braku opłacenia kolejnych składek miesięcznych i przerwa w ubezpieczeniu. Zgodnie z owu po wznowieniu opłacania składek została wprowadzona karencja, a zgon wystąpił właśnie w okresie karencji. Niestety, ubezpieczyciel zapomniał(?) o obowiązku wcześniejszego poinformowania swojego klienta o tym, że zalega ze składkami. Podczas postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel zapomniał(?) o sprawdzeniu, czy takie powiadomienie zostało wysłane. Taki obowiązek wynika z Kodeksu cywilnego (o czym była mowa wyżej), a także ogólnych warunków ubezpieczenia PZU Życie. Tym samym, odmowa wypłaty świadczenia była bezzasadna. Po odwołaniu złożonym przez Adversum w imieniu uposażonej żony zmarłego – decyzja została zmieniona i należne świadczenie wypłacone przez ubezpieczyciela w trybie iście błyskawicznym – 8 dni! Pozostało pytanie, które ciśnie się na usta – dlaczego w ogóle została podjęta decyzja odmowna?
P.S. Obiecuję, że w kolejnym wpisie nie będzie ani słowa o Grupie PZU 😉 Sebastian Sobolewski http://ubezpieczeniassobolewski.blogspot.com/2015/01/brak-skadki-odmowa-wypaty-odszkodowania.html
